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¿Qué es el diabetes?

La diabetes es una enfermedad causada por el aumento de glucosa en la sangre por encima de los niveles normales (hiperglucemia).

Puede causar sed extrema, visión borrosa, fatiga, problemas de peso, y de no ser tratada puede incluso llegar a causar infartos y derrames cerebrales.

Esta enfermedad autoinmune sucede cuando se genera una deficiencia en el nivel de insulina, la cual es la célula responsable de metabolizar a la glucosa y transformarla en energía.

La diabetes tipo 2 ocurre específicamente cuando las células responsables por la producción de insulina (células beta) no logran producir suficiente insulina o el cuerpo se vuelve resistente a la insulina que producen.

A diferencia de la diabetes tipo 1, que ocurre cuando las células beta son destruídas por el sistema inmunológico, la diabetes tipo 2 permite la producción de insulina y de otros compuestos importantes como el péptido C, el cual sirve para medir la producción de insulina del organismo, lo cuál la hace más fácil de tratar.

Documento de La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad compleja que se asocia a una alta tasa de complicaciones y riesgo de invalidez, así como a una  disminución en la expectativa de vida. Su impacto sobre la salud cardiovascular es tal que se le ha considerado como un equivalente isquémico. Esta última posición ha generado controversias. Sin embargo, cada vez más médicos han aceptado la carga que representa la diabetes para el riesgo de enfermedad coronaria.

El enfoque terapéutico del enfermo con DM2 ha venido evolucionando en los últimos años, desde un enfoque glucocéntrico enfocado en el control glicémico intensivo, estrategia que demostró no reducir las complicaciones cardiovasculares ni la mortalidad, hasta una visión más general. Actualmente se están adaptando las metas según las características individuales de cada paciente, sus complicaciones y otros factores de riesgo cardiovasculares, más allá del control glicémico intensivo.

Recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes tipo 2

En sintonía con las nuevas evidencias, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) ha publicado un documento que recoge las recomendaciones más importantes para el manejo integral del diabético, tomando en cuenta:

  • Las características y preferencias de cada paciente.
  • Que el objetivo de la HbA1c debe adaptarse al entorno clínico y que es susceptible de modificarse en el tiempo.
  • Que la valoración de los niveles de HbA1c tiene que estimarse junto con los niveles de glucemia basal y posprandial.
  • Las recomendaciones nutricionales deben establecerse en conjunto con el paciente de acuerdo a su realidad. Hay que considerar que no hay dietas únicas que le sean útiles a todos los pacientes.
  • La importancia de concientizar sobre la necesidad del ejercicio físico como parte de la terapia. Este debe ser frecuente, gradual en intensidad y convertirse en un hábito duradero.
  • La terapia farmacológica debe ser la más idónea, ajustada a las condiciones clínicas del paciente, que garantice el alcance de las metas de HbA1c, pero sin poner al paciente en riesgos de hipoglucemias. Además, los fármacos seleccionados deben estar disponibles, garantizando que la adherencia sea factible.
  • Las comorbilidades asociadas a la diabetes deben detectarse y abordarse.
  • Es importante establecer la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares y tratarlos en forma enérgica.
  • Es indispensable evaluar al paciente en forma periódica, vigilando el cumplimiento de las metas, ya que es importante NO CAER EN LA INERCIA CLÍNICA.

¿Por qué decimos que tener diabetes puede ser doloroso?

El exceso de azúcar en la sangre puede pasar y acumularse en algunos tejidos que no necesitan de insulina para utilizar la glucosa, entre ellos está el tejido nervioso.

Los nervios, así como los ojos, los riñones y el endotelio vascular (tejido que recubre la cara interna de los vasos sanguíneos y el corazón) son muy sensibles al contacto permanente con el exceso de glucosa, lo cual provoca daños en los mismos. En el caso de los nervios, el daño se conoce como neuropatía.

La neuropatía diabética es la complicación más común en la diabetes, puede afectar a diferentes partes del cuerpo. Esto depende del número de nervios que se vean afectados, si están dañados desde la raíz (neuropatía proximal) o en las partes más alejadas (neuropatía periférica), si afecta a nervios que producen movimientos (neuropatía motora) o a nervios que transmiten sensaciones como el dolor (neuropatía sensitiva).

Aunque siempre se ha dicho que el daño nervioso ocurre en la diabetes establecida, un estudio demostró que entre 36% y 56% de personas con intolerancia a los carbohidratos (estado que antecede a la diabetes) pueden presentar alguna forma de neuropatía, e incluso que la presencia de la misma predice que ocurrirá una progresión hacia la diabetes.

Descompensaciones agudas de la diabetes

La cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH) son emergencias por descompensación metabólica en pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Su ocurrencia había disminuido a partir de la introducción de la insulina. Sin embargo, los costos de la misma o la falta de disponibilidad por diferentes problemas sociales han provocado que estas complicaciones, que comprometen la vida de los diabéticos, presenten un repunte en algunos países. Adicionalmente, hay un renovado interés en la cetoacidosis euglicémica (CDE). Esto debido al ingreso de nuevos hipoglucemiantes al arsenal terapéutico, como los inhibidores del co-transporte sodio/glucosa SGLT2 (por sus siglas en inglés), que pueden desencadenar este trastorno. Estos fármacos, así como otras condiciones, pueden favorecer el enmascaramiento de descompensaciones agudas de la diabetes y contribuir con el retraso en el diagnóstico por parte del clínico.

La revisión abarca la fisiopatología, manifestaciones clínicas, complicaciones y abordaje de la CAD y del SHH. 

Factores precipitantes de la CAD

Las infecciones son el desencadenante más común, seguidas de las omisiones en el tratamiento, que en países desarrollados suelen asociarse a factores inherentes al paciente. Un estudio reveló que 7% de las fallas en el cumplimiento de insulina ocurren en pacientes hospitalizados. Los inhibidores de SGLT2 se han identificado como agentes causales de CDE en particular en pacientes con diabetes autoinmune latente, sometidos a cirugía, con dietas muy bajas en carbohidratos o en quienes se ha reducido la dosis de insulina.

Manifestaciones clínicas

La sintomatología clásica del paciente con CAD es bien conocida. Cabe destacar las diferencias observadas en los pacientes con CDE. En ellos, la polidipsia y poliuria suelen ser menos intensas debido a la menor concentración de glucosa plasmáticas. Además, suelen cursar con malestar general inespecífico, anorexia, taquicardia y taquipnea.

Tratamiento

Manejar a los pacientes siguiendo un protocolo o guía de actuación ha demostrado reducir el tiempo de duración del trastorno metabólico, las complicaciones e incluso la estancia hospitalaria. La presente revisión ofrece dos guías de manejo ampliamente aceptados. Estas son las recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) y  la Guía de Diabetes del Reino Unido (UK clinical diabetes  guideline). En relación con el manejo de la cetoacidosis, los objetivos a alcanzar por ambas guías son:

  1. Restaurar el volumen intravascular a través de la administración de soluciones cristaloides
  2. Corregir las alteraciones de electrolitos, particularmente de potasio, considerando que los pacientes en cetoacidosis tienen una deficiencia corporal del mismo
  3. Subsanar la acidosis metabólica, contrarrestando la lipólisis y la cetogénesis con la administración de insulina
  4. Corregir la hiperglucemia (en caso de que exista) o prevenir la hipoglucemia.

Tratamientos emergentes

Se están evaluando algunas alternativas de atención dentro del manejo convencional de la CAD. Entre ellos se destacan dos estudios en diferentes fases de investigación:

  1. Clinicaltrials.gov NCT02930044. Evaluará el impacto de la administración temprana de insulina glargina subcutánea versus la atención estándar en el momento de la infusión de insulina en pacientes con CAD. Los pacientes incluidos en este estudio recibirán la dosis de glargina de acción prolongada (0.3 unidades / kg con una dosis máxima de 30 unidades) dentro de las dos horas posteriores al inicio de la infusión de insulina regular IV, sin otros cambios en el resto del manejo. Este estudio proporcionará información adicional sobre el uso de preparaciones de insulina de acción prolongada en forma temprana en el curso del tratamiento de la CAD.
  2. Clinicaltrials.gov NCT03717896. Evaluará si la administración de tiamina intravenosa (200 mg en solución salina normal dos veces al día durante dos días) dará lugar a una resolución más rápida de la acidosis y acortará la estancia hospitalaria. Determinará si la tiamina mejora el consumo de oxígeno a nivel celular. El fundamento de este estudio se basa en reportes previos que asocian la deficiencia de tiamina con la severidad de la cetoacidosis.

Conclusión

Vivimos en un mundo en el que es de suma importancia tomar conciencia sobre la diabetes, muchas personas sufren consecuencias graves por no tratarse correctamente y muchas otras ni siquiera saben que la padecen.

Según la Organización Mundial de la Salud, más de 1.5 millones de personas mueren por diabetes anualmente, lo cual la hace una de las causas de muertes más comunes en el mundo.

Además de esto, la OMS también advierte que el número de casos y muertes está incrementando cada año.

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