Estimado(a) Dr. (a), en esta oportunidad compartimos con Usted una revisión sobre el manejo del dolor neuropático, publicado en la revista de Medicina del dolor (Pain Medicine, 2019)

El principal enfoque de esta revisión es hacer un recuento de las alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento del dolor neuropático. Para ello, se propone un algoritmo que guíe a los médicos en general a realizar un abordaje integral del problema.

Puntos resaltantes

1. Ante un paciente con dolor crónico se disponen de varias herramientas de evaluación del dolor y sus potenciales causas (escala del dolor de LANSS, DN4, etc.). La premura en un diagnóstico acertado puede hacer grandes diferencias sobre el impacto en la calidad de vida del paciente.
2. El abordaje del paciente debe ser multidisciplinario. Las terapias no farmacológicas como la psicología, la fisioterapia y el ejercicio deben iniciarse en forma temprana. Estas ayudan a abordar problemas como la depresión, la ansiedad y los trastornos  del sueño. Este tipo de medidas terapéuticas suelen mejorar la percepción dolorosa hasta en 49%.
3. El tratamiento farmacológico sugerido por la mayoría de las guías es escalonado.

Líneas de tratamiento para el manejo del dolor neuropático

Primera línea: Consiste en fármacos administrados como monoterapia, con una duración del tratamiento no mayor a 6 semanas antes de considerar otro abordaje:

• Antidepresivos tricíclicos: Son efectivos en el tratamiento de la neuropatía periférica, la neuralgia posherpética y el dolor neuropático posterior a la lesión de la médula espinal. Su eficacia analgésica no se relaciona con sus efectos antidepresivos.
• Los gabapentinoides: Incluyen gabapentina y pregabalina. Son un grupo de medicamentos anticonvulsivos que actúan inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitadores. Son considerados como primera línea de tratamiento por múltiples sociedades internacionales. Se ha demostrado que la gabapentina y la pregabalina son eficaces en la neuralgia pos herpética y en la neuropatía diabética periférica. La pregabalina es superior al placebo en el tratamiento de la lesión de la médula espinal.
• Agentes tópicos: Las preparaciones tópicas se limitan a parches de lidocaína y capsaicina.

Segunda línea: Consiste en combinar los fármacos sugeridos en primera línea, ya que ningún medicamento es efectivo para todos los pacientes. La terapia combinada es reconocida como una parte importante del manejo del dolor neuropático. En un gran ensayo multinacional, la combinación de duloxetina 60 mg y pregabalina 300 mg no fue mejor que la monoterapia para el dolor en la neuropatía diabética periférica. Sin embargo, todos los efectos sobre síntomas asociados al dolor favorecieron la combinación.

Tercera línea. En este nivel se recomienda referir al paciente a una clínica especializada de dolor. Aquí se considerará el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS); anticonvulsivos tales como lamotrigina, carbamazepina, topiramato y valproato de sodio; y antagonistas de NMDA. La actualización más reciente de las pautas del Congreso Internacional sobre Dolor Neuropático (NeuSPIG) ha calificado la evidencia sobre estos fármacos como no concluyente.

Cuarta y quinta líneas: Incluyen neuroestimulación de la médula espinal y uso de opioides a bajas dosis. Según la Sociedad Americana del Dolor (APS, por sus siglas en inglés), la neuroestimulación tiene una recomendación débil debido a que no hay mayores estudios controlados. Las guías inglesas NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recomiendan la estimulación de la médula espinal. Esta se considera como una opción de tratamiento para todas las afecciones de dolor crónico de origen neuropático que haya persistido durante al menos seis meses, a pesar del tratamiento médico adecuado.

El uso de opioides a bajas dosis ha demostrado eficacia en la mejoría del dolor pero con una duración muy corta. Por tal motivo no se encuentran como opciones formales para el manejo del dolor neuropático. Le invitamos a revisar el artículo completo aquí.

Algoritmo propuesto

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