gastrointestinales

En los últimos meses, la prestigiosa revista The Lancet, publicó una revisión sobre los trastornos digestivos funcionales, con especial énfasis en el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional. Nos gustaría compartir con Ud. un breve resumen del artículo introductorio relacionado con la comprensión y el manejo de los desordenes gastrointestinales funcionales.

Los trastornos gastrointestinales funcionales (FGIDs: Functional Gastrointestinal Disorders), como el Síndrome de Intestino Irritable (SII), la dispepsia funcional o el estreñimiento funcional; los cuales no están claramente dilucidados, además de una fisiopatología compleja, representan al menos un tercio de los pacientes remitidos a gastroenterología. Estas condiciones se han redefinido como trastornos de la interacción intestino–cerebro. Su base diagnóstica y clasificación se realiza con base en los criterios de Roma.

Casi la mitad de la población general cumple los criterios para un FGID en un momento dado, y estas condiciones con frecuencia se solapan. Más de dos-tercios de las personas habrán consultado en los 12 meses anteriores, 40% usan medicamentos regularmente y un tercio habrá sido sometido a cirugía potencialmente innecesaria para sus síntomas, como una histerectomía o colecistectomía. Esto, aunado a los efectos sobre la calidad de vida, pone de relieve su importancia fundamental tanto para los sistemas de salud como para la sociedad.

Perspectiva del paciente con desordenes gastrointestinales funcionales

Un diagnóstico de un desorden gastrointestinal funcional tiene implicaciones de gran relevancia para el paciente, ya que estos trastornos no tienen características orgánicas estructurales y algunos profesionales los consideran de poca importancia junto con actitudes o percepciones negativas hacia los pacientes con estas condiciones, a menudo considerando que se trata de un trastorno psiquiátrico. Esta actitud puede ser perjudicial, tanto física como emocionalmente, para el paciente, y puede conducir a una sensación de estigma y vergüenza. Ciertamente, los pacientes temen ser vistos como personas con trastornos psicológicos, y algunos incluso eligen sufrir innecesariamente sin ninguna intervención médica, renunciando finalmente a la esperanza de recuperar su calidad de vida o, por el contrario, recurriendo de manera intensa a los servicios de salud en busca de respuestas.

¿Cuáles son algunas recomendaciones para proporcionar mensajes más apropiados y cuidados útiles?

  1. En primer lugar, los médicos deben hacer un diagnóstico seguro de un desorden gastrointestinal funcional utilizando los criterios de Roma y comunicar este diagnóstico de manera eficaz, proporcionando una justificación para el diagnóstico y legitimando el trastorno con una comunicación clara y concisa. El uso de lenguaje calificado al dar un diagnóstico es esencial y puede aumentar la aceptación del paciente.
  2. En segundo lugar, los pacientes necesitan recibir la educación correcta sobre su condición y tener un papel activo en el proceso de la toma de decisiones sobre el tratamiento. Los pacientes responden mejor a una educación clara y concisa utilizando imágenes y diagramas para reforzar conceptos complejos como el eje intestino-cerebro o el control de la puerta del dolor, evitando que recurran a fuentes no calificadas o cuestionables que podrían contener información inexacta.
  3. Finalmente, los pacientes necesitan sentirse seguros para hacer preguntas sobre cualquier concepto que no tengan claro, poder hablar honestamente sobre la gravedad de su enfermedad y su efecto en su calidad de vida, y sentirse validados en sus experiencias.

Epidemiología: desordenes gastrointestinales funcionales

Se han descrito 33 tipos diferentes de desordenes gastrointestinales funcionales en adultos, clasificados por ubicación anatómica, cada uno con criterios basados en síntomas validados por la Fundación Roma. Los criterios de Roma IV, publicados en el 2016, abogan por repensar estas condiciones como trastornos de la interacción intestino–cerebro, recalcando la compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales en su patogénesis.

El término “funcional” no es específico y, como consecuencia, los pacientes pueden sentirse estigmatizados por un diagnóstico que se considera menos legítimo o importante que el de una enfermedad orgánica, a pesar de tener a menudo síntomas casi idénticos. Una reciente encuesta mundial en Internet en la que participaron alrededor de 54.000 adultos en las comunidades de 26 países realizada por la Fundación de Roma informó que el 43% cumplía con los criterios para al menos un desorden gastrointestinal funcional.

El SII, la dispepsia y el estreñimiento funcionales se encuentran entre los desordenes gastrointestinales funcionales más frecuentes y han generado particular interés por los investigadores. Sin embargo, también se ha observado que otros trastornos menos entendidos y para los cuales los tratamientos basados en la evidencia son escasos, como la rumiación y la disfagia funcional, que resultaron ser más comunes de lo que se pensaba. En general, las mujeres son más propensas a sufrir de FGIDs que los hombres: 49% vs. 37%.

Fisiopatología

Los desordenes gastrointestinales funcionales, por definición, se refieren a trastornos en los cuales no se encuentra ninguna anomalía estructural y se caracterizan como disregulaciones bidireccionales complejas de la interacción intestino-cerebro. Se ha reconocido que la hipersensibilidad visceral, la motilidad gastrointestinal anormal y las alteraciones psicológicas contribuyen a la patogénesis de los FGIDs durante décadas, pero más recientemente se ha identificado una inflamación intestinal de grado bajo, una mayor permeabilidad intestinal, activación inmunitaria y alteraciones en el microbioma, lo que desafía la idea de que los cambios estructurales están ausentes por completo.

La participación del sistema nervioso central cuenta con bastante soporte, incluyendo evidencia de que hay varias áreas de actividad cerebral anormal asociadas con la hipersensibilidad visceral, así como ansiedad y depresión. Sin embargo, sigue siendo confusa la relación causa y efecto, y un reto poder comprender a nivel fisiopatológico los sistemas de interacción.

Diagnóstico

Requiere cumplir los criterios basados en síntomas y excluir, de manera costo-efectiva, otras condiciones específicas que tengan manifestaciones clínicas similares mediante el examen físico (incluido el examen rectal digital), los estudios de laboratorio y las imágenes diagnósticas. En la práctica clínica, es bien aceptado que los trastornos de la motilidad y otros desordenes gastrointestinales funcionales a menudo coexisten; debiéndose entonces reconocer y tratar ambos diagnósticos.

Es importante identificar otros diagnósticos, como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal, pues sus tratamientos son completamente diferentes. Sin embargo, el proceso de hacerlo requiere buen juicio clínico, dado el riesgo asociado con la investigación excesiva. Los médicos experimentados pueden discernir qué pacientes necesitan una evaluación adicional.

Manejo del paciente

El tratamiento requiere una relación paciente–profesional efectiva y un abordaje multimodal que incorpore la naturaleza de los síntomas, su gravedad, la presencia de comorbilidades psicosociales y sus efectos en el paciente. El perfil clínico multidimensional, propuesto por la Fundación de Roma, tiene en cuenta estos factores, para ayudar al clínico a proporcionar una atención dirigida a las necesidades personales del paciente. Los cinco componentes de este perfil incluyen los siguientes:

  • Diagnóstico (criterios basados en síntomas)
  • Tendencia clínica (por ejemplo, SII con estreñimiento, diarrea o hábitos intestinales mixtos, etiología post-infección y sensibilidad a los FODMAPs)
  • Efecto en el paciente (leve, moderado y grave o severo)
  • Modificador psicosocial (por ejemplo, diagnóstico psicológico, duelos e historial de trauma)
  • Disfunción fisiológica y biomarcadores (cuando estén disponibles).

Aunque actualmente este modelo tiene valor heurístico y se está promoviendo en la educación clínica, se necesitan estudios futuros para proporcionar apoyo. A medida que los nuevos modelos comprobables de la fisiopatología de estas condiciones evolucionen y mejoren nuestra comprensión, es probable que los abordajes terapéuticos futuros se personalicen, basándose no solo en los síntomas, sino también en la fisiopatología y la psicología subyacentes.

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