La prestigiosa revista Medical Clinics en su volumen 105 ha hecho una interesante revisión sobre un grupo de enfermedades del área reumatológica, incluyendo entre ellas la Fibromialgia, artículo que hemos seleccionado para compartir de manera resumida con Ud.

El artículo titulado: Fibromyalgia Recognition and Management in the Primary Care Office, es escrito por Carmen E. Gota e inicia señalando algunos puntos clave como:

• La Fibromialgia es un trastorno de dolor crónico resultante de una sensibilización central anormal y un patrón de respuesta al estrés.
• No hay evidencia de que la fibromialgia sea un trastorno inflamatorio / autoinmune.
• El diagnóstico se basa clínicamente en una combinación de síntomas como dolor generalizado, fatiga, sueño no reparador, dificultades cognitivas y afecciones asociadas (síndrome del intestino irritable y migrañas).
• La evaluación debe incluir la valoración del estado de ánimo, el sueño, el nivel de ejercicio, la mala adaptación del paciente al dolor y los factores estresantes.
• Los medicamentos disponibles actualmente tienen un beneficio muy limitado. El tratamiento debe ser individualizado y enfocado a modificar factores reversibles.

Las primeras descripciones de esta enfermedad se remontan a 1880, cuando George Miller Beard, un neurólogo estadounidense describió el agotamiento nervioso o la neurastenia, como una condición médica causada por la disminución de las reservas de energía del sistema nervioso central, caracterizada por fatiga, ansiedad, cefalea, depresión, dolores punzantes y espasmos musculares. 

En 1904, Sir William Gowers, acuñó el nombre de «fibrositis» para un tipo de dolor de espalda espontáneo, agravado por el frío y el esfuerzo, asociado a sensibilidad por la compresión mecánica, fatiga y alteraciones del sueño. Luego los estudios realizados en soldados durante la Segunda Guerra Mundial informaron sobre el «reumatismo psicógeno» y la fibrositis como afecciones asociadas con «rasgos histéricos» y «áreas sensibles», intensificado por influencias mentales y persistencia a pesar del reposo prolongado en cama.

Mohammed Yunus usó el término «síndrome de fibromialgia» (FMS, por sus siglas en inglés) de manera intercambiable con fibrositis para describir la combinación de dolor crónico, fatiga, rigidez y falta de sueño como una forma de reumatismo no articular asociado con un aumento de la sensibilidad en sitios anatómicos específicos llamados puntos gatillo.

Martinez-Lavin describió FMS como una condición relacionada con el estrés resultante de un «intento fallido de nuestro principal sistema complejo de adaptación para acoplarse a un entorno hostil». La valoración de una situación, como amenazante, es importante para desencadenar la respuesta al estrés con activación del sistema nervioso simpático (respuesta de lucha o huida) y del eje hipotalámico-pituitario-adrenal.

Varios métodos para medir la activación del sistema nervioso simpático han mostrado evidencia de hiperactividad en FMS.  El mecanismo exacto de cómo la respuesta al estrés activada conduce al dolor crónico necesita más estudios.

Más recientemente, FMS se ha definido como un síndrome de dolor primario en lugar de un proceso nociceptivo en el sistema musculoesquelético, en gran parte debido a una amplia evidencia de procesamiento anormal del dolor y conectividad alterada a nivel cerebral, así como mal funcionamiento de las vías descendentes inhibidoras del dolor.

Todavía se define al FMS por sus síntomas clínicos, en gran parte porque los mecanismos centrales y periféricos del dolor crónico no se comprenden bien.

Prevalencia

La prevalencia de FMS en la población general es de 2% al 10% dependiendo de la población estudiada y los criterios de diagnóstico utilizados. Las cohortes clínicas de fibromialgia informan hasta un 90% de predominio femenino, probablemente porque las mujeres son más propensas que los hombres a acudir al médico para recibir atención, tienen más puntos sensibles y a menudo reportan más síntomas que los hombres.

Los estudios de población general que utilizan los criterios de diagnóstico del American College of Rheumatology (ACR) muestran proporciones de mujeres / hombres de 6.8 (ACR 1990), la prevalencia fue casi igual en la revisión más reciente (ACR 2016).

Criterios diagnostico para la fibromialgia

Los criterios para el diagnóstico de FMS han evolucionado con el tiempo. Los criterios ACR de 1990 ampliamente utilizados se centraron únicamente en el dolor extendido y la presencia de un número suficiente de puntos sensibles. Estos han evolucionado de forma importante: (1) inclusión de otros síntomas centrales de FMS como fatiga, sueño y dificultades cognitivas; (2) eliminación del recuento de puntos sensibles; y (3) permitir que los cuestionarios completados exclusivamente por el paciente determinen si se cumplen los criterios de FMS, eliminando la necesidad de un aporte médico.

¿Cuándo se debe sospechar el síndrome de fibromialgia en la clínica?

El diagnóstico de FMS es clínico y, a menudo, se sugiere mediante una revisión «pan positiva» de los sistemas. Los síntomas centrales de FMS son dolores y molestias generalizadas que a menudo empeoran con el frío y la humedad, la fatiga y el sueño no reparador.  Otros síntomas comunes son sensibilidad al tacto, rigidez, sequedad de boca y/o ojos, cefalea, mareos, molestias en la articulación temporomandibular, náuseas, dolor y distensión abdominal, diarrea que a menudo alterna con estreñimiento, micción nocturna frecuente y parestesias intermitentes.

Los criterios de clasificación para FMS requieren un mínimo de 3 meses de síntomas (lo frecuente es que los pacientes hayan tenido síntomas durante años), los médicos deben tener cuidado al diagnosticar FMS en pacientes con síntomas de corta duración, ya que ninguno de estos síntomas es específico y se considera potencial «Banderas rojas» que pueden sugerir otras condiciones.

Sensibilidad al tacto de los tejidos blandos y los músculos a una presión que normalmente no causaría dolor, puede ayudar a diferenciar FMS de otras condiciones inflamatorias. Aproximadamente el 80% de los pacientes con FMS tienen puntos sensibles (áreas de mayor dolor con una presión estandarizada de 4 kg/cm²) a la palpación, más a menudo mujeres que hombres. En 1997, Frederick Wolfe propuso que el recuento de puntos sensibles es similar a una «velocidad de sedimentación» para la angustia y que tanto los síntomas de la fibromialgia como la sensibilidad son parte de un continuo de angustia, en lugar de marcadores de diagnóstico discretos para FMS.

La presencia de puntos sensibles ya no es un requisito para el diagnóstico. No es infrecuente que los pacientes se resistan al rango de movimiento pasivo y exhiban una flexión lumbar hacia adelante limitada por el dolor. Ocasionalmente, los pacientes también tienen exacerbación de los reflejos tendinosos, extremidades frías y de color violáceo y, en ocasiones, un patrón de livedo desencadenado por la exposición al frío.

Comorbilidades médicas y psiquiátricas comunes en el síndrome de fibromialgia

A los pacientes con FM a menudo se les diagnostican otras afecciones que se presume comparten la fisiopatología común de la sensibilización central: fatiga crónica, síndrome del intestino irritable, síndrome de dolor pélvico, migraña, trastorno temporomandibular, neuropatía de fibras pequeñas y cistitis intersticial.

Existe una alta asociación entre FMS y afecciones psiquiátricas como el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad general, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno bipolar y los trastornos de la personalidad. Se ha demostrado que la gravedad de la depresión comórbida y la presencia de síntomas del espectro bipolar son paralelos a la gravedad de FMS.

¿Son necesarias las pruebas de laboratorio en el síndrome de fibromialgia?

Los pacientes con FM tienen pruebas de laboratorio normales, por lo que los análisis de sangre están indicados para excluir otras afecciones que podrían tener síntomas similares y deben limitarse a hemograma, panel metabólico básico, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y hormona estimulante de la tiroides. No se recomiendan las pruebas de rutina para la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, a menos que el paciente tenga características que sugieran específicamente estas afecciones.

En particular, las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) pueden resultar confusas para el paciente porque un título bajo de ANA positivo es común en la población general, se ha encontrado que las pruebas de ANA de títulos bajos menores o iguales a 1:160 tienen un valor predictivo positivo muy bajo (9%) para cualquier enfermedad del tejido conectivo.

“En la actualidad, la positividad de ANA ocurre con tanta frecuencia en pacientes con molestias musculoesqueléticas y sintomatología vaga que un resultado positivo puede no ser ni revelador ni informativo: de hecho, la positividad de ANA podría confundir un diagnóstico que de otro modo sería sensato”.

Evaluación y tratamiento del paciente con síndrome de fibromialgia

Los pacientes diagnosticados con FMS son un grupo heterogéneo que requiere un tratamiento individualizado basado en la gravedad de FMS y los factores contribuyentes.

• La educación es una parte esencial del manejo de FMS y debe validar los síntomas, tranquilizar al paciente, enfocarse en el mantenimiento de la funcionalidad más que en el manejo de los síntomas y enfatizar sobre estrategias de autocontrol.
• Los pacientes deben ser dirigido a identificar sus factores estresantes y centrarse en aquellos que pueden eliminarse. La Guía de Fibro de la Universidad de Michigan es una aplicación interactiva gratuita que utiliza un método cognitivo conductual para informar y ayudar a los pacientes a autocontrolar los síntomas de FMS.
• El primer paso en el manejo debe ser un enfoque gradual que priorice el ejercicio y las intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual dirigida al dolor. El ejercicio, que incluye ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento, combinación de los dos, y ejercicios para la mente y el cuerpo, como el tai chi, que permite a los pacientes tomar el control y ha demostrado que reduce la gravedad de la FMS, mejorando el funcionamiento físico.
• Los pacientes que no responden a las intervenciones no farmacológicas pueden tener respuestas de dolor desadaptativas y/o sufrir trastornos del sueño y/o afecciones psiquiátricas activas. Estos pacientes pueden requerir atención psiquiátrica y psicológica profunda, evaluación del sueño y pueden beneficiarse de la terapia con medicamentos adicionales.
• La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado un gabapentinoide (pregabalina) y 2 inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) (duloxetina y milnaciprán). Los ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en pacientes con FMS mostraron que solo la mitad de los que toman cualquiera de estos medicamentos experimentan una reducción clínicamente significativa del dolor. Puede haber subgrupos de pacientes con FMS que se beneficien más de la terapia con medicamentos; un fármaco IRSN o ISRS puede ser útil en un paciente deprimido con FM, mientras que un gabapentinoide, un relajante muscular o un antidepresivo tricíclico a la hora de acostarse puede ser la primera opción en aquellos con trastornos del sueño.
• Como principio general, si un medicamento no muestra beneficio después de 1 a 2 meses, debe suspenderse. No se deben recetar medicamentos opioides para el dolor de FMS. Los pacientes con fibromialgia grave, como los que padecen depresión grave, trastorno bipolar u otras enfermedades psiquiátricas complejas y aquellos que sufren catástrofes, toman opioides, son refractarios al ejercicio o buscan una discapacidad, necesitan una atención multidisciplinaria mucho más intensiva que incluya fisioterapia, terapia ocupacional. terapia, psiquiatría y psicología.

Conclusiones

• Una regla en la fibromialgia (no descartar): no se requieren pruebas exhaustivas para el diagnóstico.
• Cada paciente con fibromialgia debe ser evaluado con respecto a: factores estresantes, ejercicio, estado de ánimo, respuestas catastróficas / desadaptativas al dolor y sueño.
• El tratamiento de la fibromialgia debe individualizarse. «Una talla no sirve para todos.»
• Los tratamientos actuales aprobados por la FDA tienen un beneficio limitado. Los medicamentos que no se consideren eficaces deben interrumpirse.
• Se deben priorizar las intervenciones no farmacológicas como la educación, el ejercicio, la terapia ocupacional, las intervenciones psicológicas y la terapia cognitivo-conductual.

Este artículo se encuentra publicado en el sitio Home Page: Medical Clinics (theclinics.com)