¿Qué es dislipidemia aterogénica?

La dislipidemia aterogénica es una tríada caracterizada por niveles elevados de triglicéridos, niveles normales o elevados de LDL colesterol, pero las cuales son densas y pequeñas, altamente aterogénicas y valores bajos de HDL colesterol (en hombre por debajo de 40 mg/dl y en mujeres por debajo de 50 mg/dL). Esta condición lipídica es favorecida por un estado de resistencia insulínica persistente, que permite la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo abdominal, el cual es endocrinológicamente activo; esos ácidos grasos viajan al hígado donde forman parte de las lipoproteínas VLDL colesterol, ricas en triglicéridos; estas salen del hígado e intercambia triglicéridos por colesterol esterificado con las otras lipoproteínas circulantes, las LDL y las HDL, las cuales se transforman en lipoproteínas ricas en triglicéridos, densas y pequeñas, las cuales son altamente aterogénicas.  Este perfil lipídico alterado favorece la iniciación y desarrollo acelerado de la aterosclerosis, clínicamente asociado a eventos cardiovasculares que son la principal causa de muerte a nivel mundial en países desarrollados y en vías de desarrollo.

Este perfil aterogénico se asocia con el estilo de vida urbano, donde hay un aumento en el consumo de productos ultra procesados y de alta densidad calórica (harinas, frituras y bebidas azucaradas), una vida sedentaria relacionada con proceso de migración poblacional a las ciudades que deriva en un aumento significativo en la incidencia de obesidad, sobrepeso y enfermedades cardio metabólicas.

Fisiopatología de la dislipidemia aterogénica

En el desarrollo de la dislipidemia aterogénica uno de los elementos implicados es la resistencia a la insulina. Esta condición hace que aumenten los triglicéridos circulantes y los ésteres de colesterol, los cuales se combinan con las apoproteínas para formar las lipoproteínas que circulan en el plasma sanguíneo.

Existen varias tipos de lipoproteínas, la C-HDL y C-LDL que transportan particularmente colesterol y las VLDL que transportan los triglicéridos, normalmente la degradación de los triglicéridos en los adipocitos es suprimida por la insulina, pero en los estados de insulino resistencia, como la diabetes mellitus tipo 2, el síndrome metabólico y la obesidad; este efecto no ocurre, generando mayor disponibilidad de ácidos grasos libres en la circulación, que luego servirá como materia prima para favorecer la síntesis de triglicéridos por el tejido hepático, originando una sobreproducción de partículas de C-VLDL grandes y ricas en triglicéridos que tendrán un mayor tiempo de permanencia en la sangre.

Los altos contenidos de triglicéridos de las C-VLDL generan un intercambio alterado de éstos por colesterol entre las C-VLDL y las C-HDL, dando por resultado partículas de C-HDL anormalmente cargadas de triglicéridos, son partículas pequeñas y densas que son menos eficientes en el transporte de colesterol, además, serán eliminadas fácilmente de la circulación disminuyendo su concentración en sangre.

¿Qué consideramos riesgo residual?

El riesgo residual es el riesgo de presentar un evento u enfermedad, aún después de tomar las medidas necesarias para tratar todos los elementos asociados a esta. La combinación de triglicéridos elevados y niveles bajos de HDL-C, un perfil aterogénico, está asociado con un mayor riesgo cardiovascular, lo cual está demostrado por estudios realizados en Europa y Norteamérica. Existe una relación estrecha entre la dislipidemia aterogénica y grupos étnicos, así, es más evidente en el sur de Asia, África y Oriente Medio. Por otra parte, este perfil de lípidos, es marcado por la adopción de una dieta y un estilo de vida occidentalizados, así como por factores culturales.

Si bien el tratamiento con estatinas es efectivo para reducir los niveles elevados de LDL-C, pero no tiene muchas veces el mismo efecto en la proporción de pacientes con anomalías de lípidos no LDL. Claramente, estos datos resaltan la necesidad clínica de identificar y manejar adecuadamente el perfil lipídico completo, incluida la dislipidemia aterogénica, como un factor importante que contribuye al riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos, en pacientes de alto riesgo.

En la actualidad se ha dado paso al concepto de funcionalidad de las HDL, producido por la existencia de diferentes subpoblaciones de HDL en su origen, tamaño, composición, estructura y funciones biológicas, esto ha permitido reevaluar el papel de las HDL y su manejo, de esta manera se ha evidenciado que incrementando su funcionalidad se podría plantear una mejor perspectiva terapéutica y no solo basarse en mejorar su cantidad.

Mejorar hábitos alimenticios e intervenir sobre el estilo de vida son la piedra angular del tratamiento frente a la dislipidemia aterogénica y ha demostrado tener un impacto metabólico significativo, con incrementos de 5 mg/dl en el colesterol HDL y reducción de 30 mg/dl en los triglicéridos. Hay que reconocer que la adherencia a las normas sobre estilo de vida suele ser problemática a largo plazo, la intervención intensiva suele ser insuficiente y la mayoría de los pacientes que requieren intervención terapéutica van a precisar, finalmente, tratamiento farmacológico, el reconocimiento y el tratamiento de la dislipidemia aterogénica es un objetivo central para intentar reducir el riesgo cardiovascular residual de origen lipídico.

¿Morbilidad asociada a la dislipidemia aterogénica?

La dislipidemia aterogénica tiene un gran impacto en la morbimortalidad de la población adulta, sobre todo en las personas que tienen factores de riesgos como tabaquismo, sedentarismo o enfermedades asociadas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, que en conjunto pueden desarrollar enfermedad vascular, siendo esta la primera causa de muerte en Latinoamérica, correspondiendo un 70% de ellas a infarto del miocardio y/o accidentes cerebro vasculares.

Según la OMS el principal problema de las dislipidemias es el colesterol elevado, el cual se asocia con la enfermedad cardiovascular, que es la más mortífera, cobrando cerca de 17 millones de vidas por año.

La prevalencia de la dislipidemia aterogénica en todo el mundo podría estar asociada a ciertos factores ambientales y genéticos, entre los cuales tenemos las características étnicas, económicas y culturales, estrés psicosocial que pueden ser considerados como un factor adicional de riesgo cardiovascular; la alimentación donde el mayor o menor consumo de ciertos alimentos podrían influir en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, entre ellos el alto consumo de grasas saturadas y el bajo uso de grasas insaturadas o alimentos ricos en Omega3, los azúcares refinados, las bebidas gaseosas con azúcar añadida y los productos ultra procesados son de gran importancia en la evolución de estas enfermedades.

Hoy día es absolutamente aceptado que los cambios ambientales pueden inducir alteraciones epigenéticas, que alteran la expresión del código genético y modifican el fenotipo. Entre los factores genéticos y epigenéticos que se han evidenciado son los valores bajos de C-HDL, sobre todo en poblaciones de ascendencia nativa americana, reportando prevalencias entre 40 y 50%.

Recomendaciones para evitar un perfil lipídico aterogénico

Hay varias medidas tanto poblacionales e individuales para prevenir el desarrollo de dislipidemia aterogénica, entre las cuales tenemos las que van dirigidas a mejorar los hábitos de alimentación y estilo de vida contribuyendo a la prevención y a minimizar las complicaciones asociadas a las dislipidemias.

Entre las medidas poblacionales podemos citar la reducción en la disponibilidad y accesibilidad de alimentos ultra procesados, añadiendo impuestos y evitando la venta en cantinas escolares, de esta manera educamos a la población sobre el consumo de estos alimentos.

Se debe facilitar y aumentar el acceso a los alimentos saludables, promover un etiquetado detallado y destacar en los envases y la publicidad su efecto sobre la obesidad, incrementar la educación desde la infancia en cuanto a la necesidad del ejercicio y la alimentación saludable.

El objetivo para prevenir la dislipidemia aterogénica es una alimentación con un contenido apropiado de calorías, adaptado a las necesidades del gasto diario con incremento en el tiempo e intensidad de actividad física. Establezca un horario regular en la alimentación, evite los alimentos fritos, prefiera asados o cocidos, ingiera abundantes líquidos tipo agua, prefiera entre los refrigerios, las frutas; aumente el consumo de fibra, como la avena en hojuelas y los productos integrales. Incremente el consumo de alimentos que contenga omega 3, como los  pescados, el maní sin sal, las nueces, los pistachos, el aguacate, entre otros.

Mantener un peso saludable con un IMC entre 20 a 25 kg/m², disminuir el patrón de consumo de ácidos grasos y colesterol, moderar el consumo de alcohol, reducir la ingesta de azúcares refinados, realizar actividad física, como caminar (actividad física moderada) > 150 minutos a la semana o 75 minutos de actividad física más vigorosa a la semana.

En cuanto al tratamiento farmacológico las estatinas continúan siendo el pilar del tratamiento de la dislipidemia, además de otro tipo de medicamentos como Fibratos, ácidos grasos omega-3 y la niacina. Todas estas clases tienen efectos metabólicos sobre los diferentes tipos de lípidos, reducen efectivamente los triglicéridos y el colesterol no HDL y elevan el colesterol HDL.

En resumen, la disminución del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en la actualidad es posible, esto lo podemos lograr mejorando nuestro perfil lipídico. El rol de los cambios en el estilo de vida es fundamentales, incorporando hábitos saludables a nuestra vida diaria, en lo que se incluye mejor la alimentación, utilizando carbohidratos complejos, fibras, proteínas de alto valor biológico y grasas poliinsaturadas; reduciendo el consumo de grasas saturadas, azúcares refinados y alimentos ultra procesados. La realización de actividad física, ayuda a recudir los factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, asociado a esto, eliminar el hábito tabáquico, bajar el consumo de alcohol; y en caso de ser necesario, el uso correcto de medicamentos como las estatinas, aprovechando el amplio perfil de seguridad y la eficacia demostrada por ellas.