COVID-19 DOLOR

La enfermedad por COVID-19, se ha caracterizado por una amplia variedad de manifestaciones clínicas que acompañan al síndrome respiratorio agudo severo, cabe mencionar las complicaciones neurológicas periféricas o centrales, ya sea por invasión directa del sistema nervioso, por reacciones inmunes posvirales o por el abordaje terapéutico en algunos pacientes.

La exposición a SARS-CoV2 ha provocado un aumento en la incidencia de dolor neuropático, ha exacerbado los dolores crónicos prevalentes y ha deteriorado muchas condiciones neurológicas de base. También, la aparición de dolor neuropático se ha vuelto un predictor de complicaciones neurológicas

Dolor neuropático crónico debido a la infección por SARS-CoV2

Se sabe que los coronavirus humanos infectan el sistema nervioso periférico o el SNC a través

de múltiples mecanismos que incluyen secreciones de citocinas, circulación general del virus o invasión directa del epitelio olfatorio. Las complicaciones neurológicas de COVID- 19 se han descrito ampliamente en estudios de cohortes o revisiones sistemáticas.

Estas complicaciones neurológicas agudas también se han informado después de otras infecciones  virales.  Sin  embargo,  aunque  varios  virus,  incluida  la  influenza,  también ingresan a través del bulbo olfatorio, la disfunción olfativa o gustativa es particularmente común en pacientes infectados con SARS-CoV-2.

La estimulación de los nociceptores

En relación con la aparición de dolor neuropático, están en estudio diferentes posibilidades por las cuales los pacientes con COVID-19, son susceptibles a desarrollar neuropatías acompañadas con dolor crónico. Uno de los mecanismos propuestos se relaciona a la respuesta del hospedador frente a la infección.

Cabe mencionar la inducción de los interferones tipo I o de la indolamina 2,3 dioxigenasa (IDO1), que han sido evaluadas en modelos de experimentación, la interleucina 1 y 6 y el factor de  necrosis  tumoral  (TNF)  también  tienen  capacidad  de estimular a los receptores de dolor.

Ambos IL-1 B y TNF están elevados en casos graves de COVID-19; las células inmunes y el tejido lesionado son fuentes de TNF, de manera similar, las concentraciones de IL-6 a menudo están elevadas en el plasma.

Dada la propensión de la IL-1, TNF e IL-6 para contribuir a la sensibilización neuronal periférica y central, se puede plantear la hipótesis de que el aumento de la prevalencia de manifestaciones neurológicas observadas en el COVID-19 grave pueden estar asociadas con elevaciones de estas citocinas.

El patrón de elevación de citoquinas en COVID-19 es similar al encontrado en pacientes críticos con sepsis

Un estudio retrospectivo realizado en Australia en pacientes críticamente enfermos encontró que el 44% de estos pacientes desarrollaron dolor crónico; la sepsis fue el mayor factor de riesgo de dolor crónico. Otro estudio en Italia, con 14 pacientes, evidenció que todos tenían una pérdida de fibras nerviosas intraepidérmicas (FNIE) y cerca de la mitad tenían síntomas clínicos de neuropatía de fibras pequeñas o disautonomía. Un estudio de seguimiento encontró que estos cambios en los FNIE ocurren rápidamente durante el curso de una enfermedad crítica.

Dado que la tormenta de citocinas producida en el COVID-19 grave se parece a lo que se observa en la sepsis, se puede plantear la hipótesis de que los resultados neuropatológicos pueden ser una consecuencia de la supervivencia a la sepsis. El impacto de la tormenta de citocinas también debe considerarse como un posible factor impulsor del desarrollo de neuropatías después de una infección grave y podría contribuir al desarrollo de dolor crónico después de que se haya resuelto la infección aguda por COVID19.

El tropismo por algunos tejidos puede explicar el dolor generalizado

Se sabe que el gen ACE2 se expresa en el músculo esquelético humano, por lo que el daño directo   al   tejido   muscular   también   es   una   posible   causa   de   mialgia   y   dolor musculoesquelético generalizado en la fase aguda de la infección por COVID-19, con la inflamación sistémica como factor contribuyente.

Se ha observado miositis asociada a COVID-19, con mialgia, debilidad proximal de las extremidades y edema muscular  difuso con infiltración inflamatoria perivascular.  En SARSCoV-1,  se  observó  desmielinización  neuronal,  lo  que  puede  contribuir  con  la debilidad muscular y la fatiga. La alta similitud genética entre el SARSCoV-1 y el SARS- CoV-2 destaca la posibilidad de que surjan síndromes similares de dolor posviral.

Otras complicaciones con efectos directos sobre el sistema nervioso

Especialmente en pacientes hospitalizados, se ha observado: apoplejía, meningitis/encefalitis y trastornos autoinmunitarios, en particular el síndrome de Guillain-Barré y la encefalomielitis diseminada aguda. Es importante destacar que

muchas de estas complicaciones neurológicas tienen riesgo de dolor neuropático, en particular accidente cerebrovascular, mielitis y síndrome de Guillain-Barré.

Se  ha  informado  un  posible  dolor  neuropático  en  hasta  un  2,3%  de  los  pacientes hospitalizados con COVID-19 en las primeras series, pero su prevalencia probablemente se subestima porque está bien establecido que el dolor neuropático crónico también puede desarrollarse meses después de la lesión del sistema nervioso.

Dolor neuropático crónico después de la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se ha estimado que la prevalencia de dolor persistente después de la UCI varía entre el 28% y el 77%.   El dolor persistente en pacientes con COVID-19 incluye dolor muscular relacionado con contracturas articulares/atrofia muscular, o dolor debido a enfermedad crítica (miopatía o polineuropatía).

Los procedimientos específicos utilizados para tratar el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave también pueden inducir lesiones en los nervios, es de destacar la lesión del nervio periférico asociada con la posición prona, empleada para mejorar la oxigenación en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

  • Impacto de la posición prona en la aparición de dolor crónico.

Los pacientes graves, además de las neuropatías sistémicas asociadas a las enfermedades que los mantienen en las unidades de cuidado crítico, suelen presentar neuropatías focales por compresión, elongación de plexos nerviosos o debidas a procedimientos terapéuticos.

La posición prona, que ha sido ampliamente adoptada para mejorar la ventilación pulmonar en pacientes con COVID-19, está relacionada con un incremento en la incidencia de lesiones nerviosas que van desde una simple neuropraxia hasta el daño axonal severo.

Aun cuando se ha informado que el 14,4% de los supervivientes de COVID-19 dados de alta desde las UCI´s presentan dolor neuropático asociado a algún daño nervioso, una reciente revisión de casos en el Reino Unido ha reportado una incidencia de lesiones nerviosas en 6% (15/256 pacientes), en 87% de los afectados las lesiones involucraron varios nervios.

El nervio lesionado con mayor frecuencia fue el cubital, seguido del plexo braquial y el musculocutáneo del antebrazo, estas lesiones se observaron a pesar del seguimiento de las pautas aceptadas para minimizar el riesgo de estas.

Virus oportunistas. Herpes zoster (HZ)

Se cree que la disminución de la respuesta inmunitaria mediada por células desempeña un papel importante en la patogenia del herpes  zóster.  En  los  pacientes  con  la  infección  por  SARS-CoV-2  puede  disminuir principalmente los linfocitos T, especialmente los linfocitos T CD4 + y CD8 +.

Se ha descrito un aumento en la ocurrencia de HZ en pacientes con COVID-19, sintomáticos y asintomáticos, en algunos casos ha precedido las manifestaciones de COVID. Los factores de riesgo para presentar ambas infecciones han sido la edad, más frecuente en adultos mayores, la presencia de enfermedades inmunológicas o uso previo de inmunomoduladores.

Neuropatía diabética y COVID-19

Se ha demostrado que los pacientes diabéticos con complicaciones microvasculares desarrollan complicaciones más graves por la infección por COVID-19, y pueden estar predispuestos al desarrollo o empeoramiento de la neuropatía periférica, con disfunción de fibras pequeñas y grandes a predominio de las extremidades y la cara, adicional a la pérdida del olfato.

El pilar de la terapia para el dolor neuropático. Aún cuando uno de los mecanismos propuesto para el daño tisular que origina el dolor es la inflamación, una vez que el daño neural está establecido, los antiinflamatorios, así como en cualquier otra forma de dolor neuropático, tienen poca o ninguna utilidad.

La piedra angular del tratamiento está representada por gabapentinoides (pregabalina, gabapentina), antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antidepresivos o antidepresivos tricíclicos), tramadol y agentes tópicos (apósitos de lidocaína, parches de capsaicina de alta concentración, etc) mientras que los opioides fuertes pueden considerarse en casos refractarios. Se ha planteado que estos fármacos tienen una eficacia terapéutica global modesta, por lo cual se recomienda el abordaje integral, incluyendo técnicas de neuroestimulación invasivas o no invasivas, así como medidas dirigidas a la psicoterapia, aportar nutriente adecuados al tejido nervioso, entre otras medidas.

Le invitamos a leer los artículos a partir de los cuales se realizó la presente revisión: