1. Información de quien llena

Nombre *

Apellido *

Quien llena * Quien llena * Paciente Médico Farmacéutico Otro profesional de la salud

Correo electrónico *

Número telefónico *

Fecha * (dd / mm / aaaa)

Dirección * (Estado/municipio/institución)

2. Información del paciente

Iniciales del nombre del paciente *

Fecha de nacimiento o edad *

Sexo * Sexo * Masculino Femenino

Peso (Kg)

Altura (cm)

Paciente fallecido * Paciente fallecido * Si No

Fecha de la muerte (dd / mm / aaaa)

Diagnóstico de muerte

Resultado de la autopsia

Otra información de importancia: (Selecione todas las opciones que apliquen) Otra información de importancia: (Selecione todas las opciones que apliquen) Alteraciones hepáticas Alteraciones renales Desnutrición Obesidad Cirugía Alergias Antecedentes familiares Quemaduras Enfermedad gastrointestinal Embarazo Edema Tabaquismo Alcoholismo Otro

Por favor describa o especifique su selección con fecha de diagnóstico u otra información relevante

3. Información del evento adverso

Selecciones el tipo de evento Selecciones el tipo de evento Evento advetrso Falta de efectividad

¿Cuál(es) fue(ron) el(los) evento(s) adverso(s)? *

Fecha de comienzo del evento (dd / mm / aaaa) *

Fecha de finalización del evento (dd / mm / aaaa)

¿Cuál fue la duración del evento adverso?

¿Cuál fue el resultado del evento adverso? * ¿Cuál fue el resultado del evento adverso? *RecuperadoRecuperandoNo recuperadoRecuperado con secuelasFatalDesconocido

¿Qué consecuencias produjo el evento adverso? * ¿Qué consecuencias produjo el evento adverso? *Causó/prolongó hospitalizaciónDiscapacidadMalformación congénitaAmenaza de vidaMuerteOtra condición médica importanteNinguna de las anteriores

Describa la sucedido Por favor, suministre tanta información como sea posible, eventos ocurridos en el transcurso del tiempo, exámenes médicos (fecha de realización, resultado y rango normal), tratamiento aplicado para los eventos, etc.

¿Desea ingresar otro caso de evento adverso? ¿Desea ingresar otro caso de evento adverso? Si No

Selecciones el tipo de evento Selecciones el tipo de evento Evento advetrso Falta de efectividad

¿Cuál(es) fue(ron) el(los) evento(s) adverso(s)? *

Fecha de comienzo del evento (dd / mm / aaaa) *

Fecha de finalización del evento (dd / mm / aaaa)

¿Cuál fue la duración del evento adverso?

¿Cuál fue el resultado del evento adverso? * ¿Cuál fue el resultado del evento adverso? *RecuperadoRecuperandoNo recuperadoRecuperado con secuelasFatalDesconocido

¿Qué consecuencias produjo el evento adverso? * ¿Qué consecuencias produjo el evento adverso? *Causó/prolongó hospitalizaciónDiscapacidadMalformación congénitaAmenaza de vidaMuerteOtra condición médica importanteNinguna de las anteriores

¿Desea ingresar otro caso de evento adverso? ¿Desea ingresar otro caso de evento adverso? Si No

4. Información del medicamento

Nombre comercial o marca *

Concentración (Ej: 400 mg)

Dosis (Ej: 1 tableta cada 12 horas)

Vía de administración (Ej: Oral)

Fecha de comienzo del tratamiento (dd / mm / aaaa) *

Fecha de finalización del tratamiento (dd / mm / aaaa)

Motivo por el cual toma el medicamento

¿Cuál es el papel de este medicamento? * ¿Cuál es el papel de este medicamento? *Medicamento sospechoso de causar el evento adversoMedicamento concomitante o NO sospechosoMedicamento sospechoso de interactuar

¿Qué acción tomó con el medicamento? * ¿Qué acción tomó con el medicamento? *Medicamento reitradoDosis reducidaDosis aumentadaDosis no modificadaDesconocidoNo aplicable

¿Donde obtuvo el medicamento? * ¿Donde obtuvo el medicamento? *Farmacia (con récipe)Farmacia (sin récipe)Hospital / Otro instituto de asistencia médicaInternetOtro establecimiento comercialOtro

Si se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso ¿El evento adverso disminuyó o desapareció? Si se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso ¿El evento adverso disminuyó o desapareció? Si No

Si se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar ¿Se presentó nuevamente el evento adverso? Si se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar ¿Se presentó nuevamente el evento adverso? Si No

¿El (los) medicamento(s) ha(n) producido un evento adverso similar con anterioridad ¿El (los) medicamento(s) ha(n) producido un evento adverso similar con anterioridad Si No

Información adicional (Ej: Fecha de elaboración o vencimiento, administración juno a las comidas, velocidad de infusión, endovenosa, número de registro sanitario, etc...

¿Desea ingresar información de otro medicamento? ¿Desea ingresar información de otro medicamento? Si No

Nombre comercial o marca *

Concentración (Ej: 400 mg)

Dosis (Ej: 1 tableta cada 12 horas)

Vía de administración (Ej: Oral)

Fecha de comienzo del tratamiento (dd / mm / aaaa) *

Fecha de finalización del tratamiento (dd / mm / aaaa)

Motivo por el cual toma el medicamento

¿Cuál es el papel de este medicamento? * ¿Cuál es el papel de este medicamento? *Medicamento sospechoso de causar el evento adversoMedicamento concomitante o NO sospechosoMedicamento sospechoso de interactuar

¿Qué acción tomó con el medicamento? * ¿Qué acción tomó con el medicamento? *Medicamento reitradoDosis reducidaDosis aumentadaDosis no modificadaDesconocidoNo aplicable

¿Donde obtuvo el medicamento? * ¿Donde obtuvo el medicamento? *Farmacia (con récipe)Farmacia (sin récipe)Hospital / Otro instituto de asistencia médicaInternetOtro establecimiento comercialOtro

¿El (los) medicamento(s) ha(n) producido un evento adverso similar con anterioridad ¿El (los) medicamento(s) ha(n) producido un evento adverso similar con anterioridad Si No

Si se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso ¿El evento adverso disminuyó o desapareció? Si se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso ¿El evento adverso disminuyó o desapareció? Si No

Si se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar ¿Se presentó nuevamente el evento adverso? Si se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar ¿Se presentó nuevamente el evento adverso? Si No

Información adicional (Ej: Fecha de elaboración o vencimiento, administración juno a las comidas, velocidad de infusión, endovenosa, número de registro sanitario, etc...

¿Desea ingresar información de otro medicamento? ¿Desea ingresar información de otro medicamento? Si No

5. Información adicional

Tipo de reporte Tipo de reporte Se trata de un caso inicial Se trata del seguimiento de un caso notificado previamente

Número de reporte anterior

¿Ha usted notificado este evento a un laboratorio farmacéutico u otro centro de farmacovigilancia? ¿Ha usted notificado este evento a un laboratorio farmacéutico u otro centro de farmacovigilancia? No Si

Fecha de la notificación

Organización notificada